DIR/floortime

DIR/floortime上課筆記

-當嬰兒與照料者開始有來有往的以聲音互動時, 語言就萌芽了, 一個人開始說話, 並不是有什麼力量打開了他語言的開關, 而是他產生了跟某人有施有受的具目的性的交流系統.

-嬰兒必須要身處於"具目的性的"交流活動中, 並有能力分辨出聲音的不同, 語言才會產生.

-皮亞傑的理論中, 嬰兒在八九個月大時因實際動作學到行為的因跟果(拉繩有鈴聲, 繩斷了沒有鈴聲, 嬰兒就不會拉繩), 但是, 我認為早在生命開始幾周之後, 嬰兒就由情感的交流開始體會到因跟果.

-我們必須要在小孩目前的情緒發展階層中, 遇見小孩.

-假如一個孩子開始有一些語言, 但沒有辦法真正跟某個人產生互屬的有來有往的互動, 那麼, 我們要努力的開始跟他建立互屬關係, 開始產生有來有往的互動, 於此種種發生的同時, 加深他的優勢(比如對字詞的運用記憶能力).

-不要過份強化孩子的某個優勢, 但忽略了他的基礎.
如果你這樣做, 那麼, 你會有一個可以做一些數學, 記一些故事, 完成一些測驗, 但是, 沒有辦法跟你持續一段對話, 也沒有辦法延長互屬的孩子, 最重要的, 你會有一個沒有辦法思考的孩子.
也就是說, 這個孩子可以記住一些對話, 故事, 功課, 但是是雜亂無章的, 孤島般的認知, 他沒有辦法把這些知識連起來, 用在解決問題上.

-第一個也是最重要的學習技巧, 就是思考的能力(the first and the most important academic skill, is the ability to think).

-我必須說, 我並不認為我曾經見過任何有能力表達一些語言, 有能力做一些認知, 有能力背誦, 但無法發展出與人做一來一往互動的孩子.

-思考的能力, 來自對社會訊息有來有往接收交流的能力.

-有父母問我, 應該要把主力放在學習還是基本情緒感情上, 我的答案是, 你無法把這兩件事情分開.

幼兒發展的六個階段

第一階, 自我穩定, 對世界產生興趣

-假如沒有令人愉悅的感情(pleasure affect), 假如沒有人能讓嬰兒得到安適, 給她關愛, 幫助她調節穩定, 那麼, 我們很難得到具目的性的動作(看, 聽...)

-人類的嬰兒, 必須依賴許多許多經驗來幫助腦部成長.

-在第一階段中, 早期情感上的連結, 對未來腦部發展非常重要.

第二階, 互屬, 愛(falling in love)

-嬰兒開始有特別的喜好, 情感開始多樣化(防備, 好奇, 興奮...), 可以藉著與照料者的互動調節情緒.

-產生與人互屬的模式型態(patterns).

第三階, 雙向具目的性溝通

-嬰兒由與照料者互屬, 到開始以與照料者相處為樂.

-學習到因與果, 學習到對他人的訊息做出反應, 學習到自己不同的情緒, 不只是因為它們感覺不同, 而是因為每一種都得到不同的反應.

- 如果有一個十歲但仍然無法與人做雙向具目的性溝通的孩子, 你沒有辦法把他放在一群孩子中靠著教他"記得規則"來讓他學會雙向溝通, 你等於是挖了一個坑洞, 如果你教他, "每次見到一個人, 就跟他問好, 伸手跟他握手", 你會把洞掘的更深, 有太多太多規則, 你無法這樣學會溝通, 我們人類比這要聰明一些(a human being is smarter than that).
如果要學會雙向具目的性溝通, 回到嬰兒八個月大的時期, 你必須要從幫助他對社會訊息產生反應開始.
假如你要教一個十歲的孩子讀懂社會訊息, 把他帶進互屬關係裡, 讓他跟一個表情生動的人在一起, 稍稍誇大的對他做出反應, 同時, 試著幫助他與同伴自發性的建立關係.

-我們由經驗學習.

-在這個階段, 小孩經驗到一個重要的轉變: 他開始從"不是全部就是沒有(all or nothing)"的反應, 發展出與他人做情緒訊息交換, 與人商量, 彼此調整的行為模式.

-我們可以藉著雙向具目的性溝通來調整自己.

第四階, 分享式社會性解決問題, 自我意識產生, 複雜溝通

-在溝通循環裡, 你要看到最重要的關鍵是: "這個小孩有沒有對你開啟的溝通圈(circle of communication), 做出回答(close, 可以是動作或語言)的反應".(Does he close a circle?)

-你要找到的是"關上循環圈的反應".

-普遍來說, 自閉障礙孩童會拿起玩具把玩, 敲敲它, 但是, 當我們問他, "你拿的這個是什麼的時候?", 大多時候他會換另一樣東西, 或做別的事, 而不會對我們的問題做出反應.

-這種有來有往的持續互動, 這種三十個到五十個的持續性循環圈, 我們無法在自閉障礙孩童身上看到, 他沒有夠強的第四階段能力.

-我認為, 對自閉孩童的手足, 或是有自閉風險的孩童, 如果我們努力加強這個階段的能力, 也許我們可以降低自閉的可能, 這個孩子也許仍然會有別的問題, 但是, 不會是像自閉症失去語言與溝通能力這麼巨大的問題.

-對自閉症小孩, 我們一般會努力加強的第一件事, 是嘗試與他開始有來有往的持續互動, 因為, 一個失去的環節是所以其他事情的基礎(because a pissing piece is the foundation for everything else).

-在這個階段, "自我與他人的分別"開始成形.

-正常發展的孩子, 在九(十)到二十四個月的時候, 學習曲線成長的很快, 但是要到第五個階段, 語言能力才開始起飛.

-如果這個階段沒有發生, 如果我們面對的是一個沒有經過這個階段的四歲小孩, 我們當然要教導他字詞, 但是我們同時也要加強他第四階段(也許某些第三階段)的能力.

-專心注意---專注(focus)的能力.
專心, 指的是一個人在解決問題的方式上, 有對自己的一連串行為"做出排序"的能力, 所以, 他可以排出必須完成物件的先後順序, 花上心力, 付諸實行.
並不是指他可以盯著一個東西看十分鐘.

-象徵式語彙, 象徵式意象, 萌芽於幼兒發展的第四階段.

-產生象徵的關鍵在於: 你必須要在與人做一來一往的交流中具有分開"行動(action)"跟"認知(perception)"的能力. 換言之, 因為可以經由持續的溝通循環把我們的認知由行動中分別出來, 我們才開始有產生象徵的能力.

-在一到四階, 你必須要幫助孩子打好每一階段的地基.

-第四階非常非常重要.

第五階, 有意義的使用語言, 意念的產生

-有意義的使用語言, 而不是背誦式使用語言.

-在這個階段, 我們會看到許多想像扮演遊戲.

第六階, 連結意念想法, 可以象徵式的思考

-邏輯性的回答WH問題.

-可以連結過去與未來的事.

-我們可以從日常生活跟假扮遊戲中幫助孩子回答WH問題, 並幫助他連結想法.

第七階, 多元思考

第八階, 灰色地帶思考, 對事物做比較

第九階, 自我認知穩定(內在的自己), 可以反省式思考

-我應該覺得怎樣, 我實際覺得怎樣.

第九階時, 你應該會有一個可以把自己的意見與團體意見分開的孩子, 所以, 當別人要他-比如說-吸毒的時候, 他可以拒絕.

個人的差異與人與人的關係

-當嬰兒學到跟我們彼此調節的做情感上訊息的交流時, 他的情緒階層, 跟生命剛開始的時候並不相同.
在正常發展中, 我們的情緒階層會改變. 當情緒階層轉變, 開始具備同理心的時候, 我們並不會有像"沒有同理心階層"時, 那種情緒失控時必須立即以行為表示憤怒的暴力急迫感, 因此, 當衝突發生的時候, 即使我們仍然身處於憤怒中, 我們想的是, "我是不是要對這個人不禮貌?" 而不是, "我要不要把這個人殺了?"

-在個人差異中, 我們要找到的是: 每個孩子, 屬於自己的, 對訊息處理的方式.(可能過度敏感, 或特別不敏銳.)
自閉症孩童特別的地方在於---他們各自有不同的感覺處理方式, 所以我們會有兩個診斷名稱相同, 但生理感覺反應非常不同的孩子.

-生理上的差別有它舉足輕重的地位, 但是, 同時, 我們必須重視人類神經系統及腦部的可塑性.
而這些系統的絕大部分, 都深深倚賴著以經驗為基礎的學習過程.

-大多數自閉障礙孩童有行動排序(sequencing)的問題, 即使他們在行動的協調性上掌控的很好, 行動排序對他們而言仍然很困難.
這個問題在ADHD的小孩身上也存在.

-並不是: 你有一個會造成自閉症的基因, 幾年之後, 你得到自閉症.
我們要找到的是---生理上的原因, 以及這些原因如何在個別差異中展現它的影響力.

-我們在自閉障礙孩童身上看到的, 是在某種程度上一致的發展過程.
在生命早期幾個月---注意力的持續, 這個嬰兒好像"在互動現場留在我們身邊"的能力, 比較短.
然後, 到了她四個月大的時候, 我們跟她之間並沒有太多的溝通循環, 正常嬰兒可能有三十到五十個, 自閉障礙孩童只有四或五個.

-在跟孩子互動的時候, 可以加強發展他的較高層能力, 但是, 同時要顧到初級的發展, 我們不能只是加強孩子高層的能力, 這是我們一直以來犯的最大錯誤.
由底層往上做工, 而不是由上往下.

-DIR/floortime是對幼兒發展的研究模型, 並不是針對自閉症及特殊兒所設計的療育計劃, 在這個模型中, 我們對人類的健全發展及會遇到的挑戰做出分析研究, 因此, 在這個範疇裡, 我們可以看到發展上不同的問題, 比如自閉症, 過動症..., 並找到面對的方法.

-在對孩子做評估的時候, 試著用各種方式帶出小孩最高的能力, 你要知道孩子最好的情況, 同時了解他壓力大時最差的能力表現, 於是你可以知道他的範圍所在.

-自閉症的早期徵狀:
我們在自閉風險孩童身上可以非常早就看到的, 核心能力不足的表現之一是---"對持續具意圖性注意力的缺乏", 他有的是蜻蜓點水式的互屬關係(fleeting engagement), 而不是停下來不離開的融入感.

-發展比較快的孩子, 很好, 我們不介意有個比別的孩子快一步的小孩, 並不一定有什麼重大意義, 但不必太擔心或太開心, 同樣的, 對發展慢一點的孩子, 也並不一定有什麼重大意義, 只要方向對, 也以正確的方式學到各種能力就好.
你要注意的是這一種發展曲線: 一開始似乎正常, 曲線漸漸往上, 然後這條線開始越來越偏離正常發展曲線, 之後從某個地方開始, 大幅度的往下, 遠遠離開正常的, 呈四十五度角上升的發展曲線(這是典型的自閉兒發展曲線) .
這個"某個地方", 發生在幼兒十四到十八個月的時候.

-你必須要了解"說話晚", 跟"功能性情感能力問題"之間的不同.

-早期一到四階的功能性發展能力(比如"口語能力前"的能力), 引領並支撐五到六階語彙, 象徵語彙, 及思考的能力.

-假如你對身處的世界沒有真正投入, 你很難從這個世界裡學到什麼.

-我們要做的, 是創造一個情境, 在這個情境中, 孩子會"想要去做"你試圖要他去做的事.

-挑戰, 大部分的挑戰, 是"我們要想出"可以激發小孩的情境.

-DIR/floortime是一個以情感為基礎的介入方法, 也就是說, 我們希望增強物能夠來自於孩童的內心, 來自於他自身的想望, 來自於他心裡的情緒, 所以我們稱之為"以情感為基礎"的介入方法.
因此, 增強物不是外在的加強, 而是內在的意欲, 是內在的意欲讓孩子去做, 而後得到完成的滿足感.
當孩子以這種方式學習時, 他馬上就可以類化(歸納)學到的東西.

-當他們是因為"對某人產生友善的感覺"而向人打招呼問好, 當孩子依循這個途徑學到打招呼時, 只要他感覺到某個人是友善的, 在這個人出現的時候, 問好的行為就會發生, 所以, 如果某個人讓他害怕, 孩子就不會跟他打招呼.
情感, 是我們內在的提示線索.
假如你用背誦的方式讓他學會打招呼, 那麼, 即使他碰到了一個可疑的陌生人, 他也會跟這個人問好.

- 通常, 治療師把學習分為兩個步驟---認知跟類化(歸納). 但是, 正常的發展並不是這樣發生的, 在正常的發展中, 孩子自動就會類化, 如果學到某個新字, 他馬上就可以把這個字用在所有能用的地方, 孩子能夠這樣做的原因是: 正常情形下, 在習得語言時, "語言跟象徵符號"是以相同的方式成型的.

-跟孩子互動時, 引誘他, 不要強迫他, 讓他對你做工, 讓他對你多走那麼一步.

-壓抑住自己"抓住孩子, 幫他做這個那個, 單方面刺激他"的衝動.

-把孩子誘哄進來的關鍵是---"孩子必須是自己的主人", 而你, 你是一個一直在引誘他的角色, 在互動中, 他是自由的, 在親密感裡, 他是有影響力的, 我們引導他, 誘哄他, 他想跑開, 他可以跑開, 我們再引誘他回來, 但是他必須是自己的主人.

-有時你可以把東西從他手裡拿出來放到你的嘴裡(或頭上), 那是因為你想要誘哄他跟你互動.

-我們希望每個孩子都能夠有一個考慮到全面性發展的療育計劃, 在這個方針下, 好好利用每一個孩子醒著的時候.

-聽起來是非常多的工作, 但是, 對孩子來說, 這並不一定是什麼重工作, 當療育計劃依著它原本該有的目的活潑進行時, 孩子很高程度是在享受其間的快樂, 並因此得到挑戰, 學習到新的事物.
就像你我, 或任何孩子學習新事物一樣, 是, 它是挑戰, 時不時我們會覺得有些挫折, 但它是學到掌控住什麼新能力下的挫折, 它是愉悅的挫折, 我們在終於學會之後, 會有具備某個技能的滿足感.
特殊兒童, 經驗的是同一種感覺.

-難道不能只讓這些孩子放鬆一下, 想做什麼就做什麼嗎?
當孩子能做的只是把玩具排成一排, 沒有目的的晃來晃去, 盯著轉動的電扇看的時候, 他並不是在放鬆.
就像我們在很大的壓力下不知道要做什麼事的時候, 我們會在房間裡踱步, 胡思亂想, 拔頭髮, 做某些特別行為, 我們這樣做是因為我們的神經系統感受到壓抑.
當特殊兒童出現這些行為時, 他的神經系統也感受到壓抑, 這種行為並不是快樂的表徵.
當孩子開始互動, 彼此相對歡笑, 用神色姿態溝通, 那麼, 這個孩子是一個平穩的, 放鬆的小孩, 這是快樂的表徵.

-生理上的挑戰, 生理上的不同, 生理上的改變, 在孩子處理資訊的方式上展現它們的影響力.
而我們是"有機會"可以藉著跟孩子的互動改變這些處理程序上的不同的, 對人類的大腦, 我們確定知道的一件事就是: 大腦有極高的可塑性. 出生時, 我們的腦部只有某種程度的成型, 大部分大腦的成長發生在出生之後.

-"生理是固定的", 我認為是錯誤的想法.

-你一直會聽到這些說法, 鏡像神經元的不同, 他們腦部對人類臉孔解讀的區塊不同, 他們不能正視你的臉, 他們對情感的反映跟一般孩子不一樣, 但是, 很多研究的假設及操作方式, 其實是有瑕疵的.

-"鏡像神經元的不同, 所以自閉兒無法模仿他人, 無法產生同理心", 但是, 你要問的問題是, 這是他們的缺失與不同, 還是因為生理原因造成的下游表徵.

- 我們要找出發展途徑開始偏離主場的時候, 現在, 很清楚可以觀察到的是, 當發出情感訊息這個能力應該開始要變得越來越複雜的時候, 當主動做出情感上的投入, 並停留在其中的能力開始越來越缺乏的時候, 就是發展途徑的轉折點. 你會看到有些互屬, 有些依戀, 但是, 多那麼一些被動, 不夠自發, 而且, 你沒有辦法得到跟一般幼兒一樣程度的, 彼此調節的, 全部的第四階互動.

-評估孩子的工作, 一直要到所有的人(父母, 評估者, 醫生)都達成共識之後, 才算真正完成.
告訴父母, "你只是在否定事實, 我們觀察到這些那些...", 這樣告訴父母是不恰當的, 你們必須要有共識, 不能在沒有共識的情況下做出完整的"介入療育計劃".
但是, 就算沒有共識, 也 絕 對 不 要 等待, 即使你們只有某種程度的共識, 還是可以開始療育計劃, 這些療育過程可以視為延長的觀察評估, 而後在大家意見一致下擬定完整的介入療育計劃.

-醫生及治療師要努力的是---試圖了解每個孩童處理資訊, 處理感覺的不同, 並對"孩童的發展"做出適宜的療育建議. 同時必須考慮父母的意見.

-標準化的測試應該是, 用各種方法帶出小孩最高層的能力, 看看他能做到什麼, 而不是用某種不變的方法測驗孩子, 這種方法(用某種不變的方法測驗孩子)是想像中的標準.
為什麼?
因為每個孩子對環境都有不同的處理接受方式. 只要每個孩子對環境都有不同的處理接受方式, 你就不可能用同一種方式測試出他最高的能力(泛指人際互動能力), 但是, 如果你在評估時試圖用不同方法帶出小孩最高層的能力, 你等於實際上幫助每個孩子做到了他們所能到達的標準.

-人類的發展, 是動態的互動過程.

-加入孩子的活動, 成為活動的一部分, 誘哄他進入有來有往的關係中, 然後由此搭建出語言, 你藉著加入他的活動來拓展他的活動.

-直接在"互動'以及各個幼兒不同的"神經處理系統"上做工, 反而會得到比較迅速可見的結果, 同時, 父母可以做很高程度的配合與幫助, 而且, 由於父母看到了孩子的改變, 他們會有動力去做, 在心理上也不再那麼絕望.


(Greenspan, ICDL, Spring, 2008)